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Modalités de soins en psychiatrie

Organisation des soins psychiatriques, Loi du 5 juillet 2011, soins avec et sans consentement, période d'observation 72h, programme de soins, sortie courte durée, rôle du JLD, droits des usagers, recours).

Cette rubrique n'aborde pas la réglementation des soins psychiatriques pour les personnes détenues hospitalisées en unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA), ni les personnes reconnues irresponsables pénalement.

Organisation des soins psychiatriques

Durant les 50 dernières années, l’organisation des soins psychiatriques a beaucoup évolué, passant d’une offre exclusivement hospitalière à un ensemble de soins dans des structures ambulatoires, voire à domicile, au plus près des populations. Ainsi, 75% des adultes et 97% des enfants et adolescents soignés par les services publics de psychiatrie ne sont jamais hospitalisés, mais suivis en ambulatoire (DREES, 2003).

Chaque secteur peut disposer de plusieurs lieux de soins : centre médico-psychologique (CMP) (consultations, orientation), centre d’accueil à temps partiel (CATTP), hôpital de jour, centre d’accueil et de crise (CAC), centre de postcure, appartement thérapeutique et unité d’hospitalisation. Chaque service est rattaché administrativement à un hôpital spécialisé ou général. La taille, la superficie, les moyens et le type de soins proposées par les secteurs sont très variables.

Modalités de soins psychiatriques 

Le Code de la santé publique définit les modalités de soins en psychiatrie, réformées en juillet 2011 et en septembre 2013. Il pose le principe du consentement aux soins "des personnes atteintes de troubles mentaux", énonce l’exception des soins sans consentement et définit ses modalités d’application.

Depuis 2011, les droits des patients soignés en psychiatrie sans leur consentement sont réaffirmés.

Dispositif législatif et réglementaire

Dispositif de juillet 2011 modifié en septembre 2013 :

• Les soins psychiatriques libres demeurent la règle.

Définition de trois modalités de soins psychiatriques sans consentement (SSC):

Diversification des modalités de soins sans consentement : introduction de la notion de soins ambulatoires sans consentement (hospitalisation à temps partiel, soins à domicile, consultations ambulatoires, activités thérapeutiques), alternatifs à l'hospitalisation complète et remplaçant les sorties d'essai ou séquentielles.

Période d’observation d'une durée maximum 72 heures en hospitalisation complète sans consentement avant de proposer un type de prise en charge : sortie, soins ambulatoires libres, hospitalisation libre, programme de soins ambulatoires sans consentement ou hospitalisation complète sans consentement. 

• Suppression des sorties contre avis médical : le tiers ou toute personne de l’entourage doit saisir le JLD en cas de désaccord avec le médecin, conforté par la position du directeur.

• Obligation de réaliser un examen somatique completpar un médecin, dans les 24h suivant l’admission prononcée par le directeur.

• En plus des saisines facultatives, le JLD exerce un contrôle systématique avant le 12e jour et au 6e mois de toutes les hospitalisations complètes sans consentement (HC). Le juge peut soit lever l’HC soit la maintenir. Le défaut de décision du juge avant la fin des délais entraîne la mainlevée de la mesure.

Soins psychiatriques AVEC consentement du patient (soins libres)

Ces soins sont privilégiés si l'état de la personne le permet. En France, 75% des personnes soignées par les services de psychiatrie publique sont exclusivement suivis en ambulatoires (jamais hospitalisées). Parmi les personnes hospitalisées, 80 % le sont avec leur consentement. Elles ont les mêmes droits d'exercice des libertés individuelles que les malades soignés pour une autre cause (libre choix du médecin et de l’établissement, choix de la fin des soins).

En savoir plus sur les Droits des personnes hospitalisées AVEC consentement

Soins psychiatriques SANS consentement du patient (SSC)

Soins exclusivement réalisés par les établissements autorisés en psychiatrie chargés d'assurer cette mission, et selon plusieurs modes d’admission :

Admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou péril imminent (SDT)

Trois conditions doivent être réunies :

Le tiers est toute personne susceptible d’agir dans l’intérêt du patient :

S’il remplit les conditions ci-dessus, le tuteur ou le curateur du majeur protégé peut faire une demande de soins pour celui-ci.

En savoir plus sur les Droits des personnes sous curatelle ou tutelle

En savoir plus sur Le tiers et les soins psychiatriques sans consentement

Les formalités d’admission exigent :

Les deux certificats doivent être concordants et circonstanciés :

Si les 2 certificats médicaux n’aboutissent pas aux mêmes conclusions, le directeur ne peut pas prononcer l’admission.

Exceptionnellement, en cas d’urgence, lorsqu’il existe un risque grave d’atteinte à l’intégrité du patient, et uniquement dans ce cas, le directeur de l’établissement peut prononcer à la demande d’un tiers l’admission au vu d’un seul certificat médical émanant, le cas échéant, d’un médecin de l’établissement d’accueil (SDTU). Le certificat doit indiquer l’immédiateté du danger pour la santé ou la vie du patient. La demande d’un tiers reste indispensable. Dans ce cas, le 2d certificat médical établi 24h après l’admission doit être établi par un psychiatre distinct.

Admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou péril imminent (SPI)

En cas de péril imminent pour la santé de la personne et d’impossibilité d'obtenir une demande de tiers à la date d'admission, le directeur peut prononcer l’admission en soins psychiatriques. Le certificat est établi par un médecin qui ne peut exercer dans l’établissement accueillant et doit indiquer les caractéristiques de la maladie et la nécessité de recevoir des soins.

Le directeur de l'établissement d'accueil informe, dans un délai de 24h sauf difficultés particulières, la famille de la personne qui fait l'objet de soins, ou la personne chargée de la protection juridique de l'intéressé-e ou, à défaut, toute personne justifiant de l'existence de relations avec la personne malade antérieures à l'admission en soins et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celle-ci.

Admission en soins psychiatriques sur décision d’un représentant de l’Etat (SDRE)

Quatre conditions doivent être réunies :

La décision est rendue par arrêté du préfet, au vu d’un certificat médical circonstancié, ne pouvant émaner d’un psychiatre exerçant dans l’établissement d’accueil.

En cas de danger immédiat pour la sûreté des personnes attesté par un avis médical (dans la pratique, souvent par un certificat médical), le maire (à Paris, le commissaire de police) arrête à l’égard des personnes dont le comportement relève de troubles mentaux manifestes, toutes les mesures provisoires nécessaires. Il en réfère dans les 24h au préfet, qui statue sans délai sous forme d'un arrêté (Code de la santé publique art. L. 3213-2).

Le directeur informe sans délai le préfet et la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) de toute décision d’admission d’une personne en soins psychiatriques sans son consentement.

Période initiale d’observation et de soins

La personne admise en SSC fait l'objet d'une période initiale d'observation et de soins sous la forme d'une hospitalisation complète sans consentement d'une durée maximale de 72h. Son avis et son consentement doivent être recherchés afin de l’associer aux soins qui lui sont prodigués.

Dans les 24h suivant l'admission, un médecin réalise un examen somatique complet. Un psychiatre de l'établissement d'accueil établit également un certificat médical constatant son état mental et confirmant ou non la nécessité de maintenir les soins psychiatriques sans consentement au regard des conditions d'admission.

Dans les 72h suivant l'admission, un nouveau certificat médical est établi par le psychiatre de l’établissement d’accueil. En cas d’urgence ou de péril imminent, le psychiatre est différent de celui qui a établi le certificat médical de 24h et différent du rédacteur du certificat initial.

A l'issue des 72h, plusieurs options :

  • La fin des SSC (levée de la mesure de contrainte), si un des certificats rédigés à 24h ou 72h conclut que ces soins sans consentement ne sont plus justifiés. 
  • la poursuite des SSC. Un psychiatre de l'établissement d'accueil propose le type de prise en charge : programme de soins ou hospitalisation complète, en établissant un certificat. La prise en charge se poursuit en hospitalisation totale ou partielle, ou en soins ambulatoire.

A tout moment de la prise en charge, la contrainte peut être levée.

Programme de soins

Document écrit définissant toutes les prises en charge hors hospitalisation complète. Etabli et modifié par le psychiatre qui participe à la prise en charge de la personne en SSC. Il indique les modalités de prise en charge :

Aucune mesure de contrainte ne peut être exercée à l'égard d'un patient en programme de soins.

Il précise les modalités de séjours en établissement de santé, la fréquence des consultations, des visites ambulatoire ou à domicile et, si elle est prévisible, la durée des soins. Il mentionne tous les lieux de ces prises en charge. L’élaboration du programme et ses modifications sont précédées par un entretien au cours duquel le psychiatre recueille l’avis du patient afin de lui permettre de faire valoir ses observations.

Chaque fois que nécessaire, le psychiatre informe le patient de :

Il lui indique que le programme de soins peut être modifié à tout moment pour tenir compte de l’évolution de son état de santé, qu’il peut proposer son hospitalisation complète, notamment en cas d’inobservance de ce programme susceptible d’entraîner une dégradation de son état de santé. La mention de cet entretien est notée sur le programme de soins et le dossier médical du patient.

Suivi des mesures de soins sans consentement

Certificats médicaux de suivi

Dans le mois qui suit la décision d’admission et au moins tous les mois, les soins peuvent être maintenus et un certificat médical est de nouveau établi par le psychiatre. Le patient est informé de chacune des décisions et son avis doit être recherché et pris en considération dans toute la mesure du possible.

Lorsque la durée des soins excède une période continue d’hospitalisation complète d’un an à compter de l’admission en soins, le maintien de ces soins est subordonné à une évaluation approfondie de l’état de la personne, réalisée par un collège (un psychiatre participant à la prise en charge du patient, un psychiatre ne participant pas à la prise en charge du patient et un représentant de l'équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du patient). Ce collège recueille l’avis du patient en SDT.

Saisine du juge des libertés et de la détention (JLD)

L'hospitalisation complète d'une personne sans son consentement ne peut se poursuivre sans que le JLD, saisi par le directeur (ou par la préfecture de police de Paris pour les SDRE à Paris), n'ait statué sur cette mesure.

Cette saisine a lieu :

La saisine du JLD par le directeur est accompagnée d'un avis motivé rédigé par un psychiatre de l'établissement d'accueil. Cet avis se prononce sur la nécessité de poursuivre l'hospitalisation complète. Tous les certificats et avis sont transmis au juge et communiqués au patient et/ou à son avocat.

Le JLD peut ordonner une expertise.

Audience
Le JLD statue à l’issue d’une audience, pendant laquelle la personne en soins psychiatriques est entendue, assistée de son avocat ou représentée par lui. L'avocat est choisi par la personne ou désigné au titre de l'aide juridictionnelle, ou commis d'office par le juge le cas échéant. 

L'assistance par un avocat est imposée depuis septembre 20141.

L’audience a lieu :

Suite à cette audience, le JLD ordonne, s'il y a lieu, la mainlevée de la mesure d'hospitalisation complète. Il est possible de faire appel sous 10 jours à dater de la notification de l’ordonnance du JLD devant le 1er président de la cour d’appel1.

Dans certaines circonstances, le procureur peut faire appel suspensif d'une décision de mainlevée.

Lorsque le juge n’a pas statué dans les délais, la mainlevée est acquise à l’issue de chacun des délais.

Sorties accompagnées de courte durée (moins de 12h)

Pour favoriser leur guérison, leur réadaptation ou leur insertion sociale ou si des démarches extérieures sont nécessaires, les personnes en HSC peuvent être autorisées à bénéficier d'autorisations de sorties de l'établissement n'excédant pas 12h.

La personne est accompagnée, pendant toute la durée de la sortie, par un ou plusieurs membres du personnel de l'établissement et/ou un membre de sa famille ou par la personne de confiance qu'elle a désignée.

Pour les patients en hospitalisation complète SDT : autorisation accordée par le directeur après avis favorable du psychiatre responsable de la structure médicale concernée.

Pour les patients en hospitalisation complète SDRE : le préfet est informé 48h avant la sortie accompagnée, sauf son opposition, la sortie a lieu.

Sorties non accompagnées de 48h au plus

L’autorisation est accordée par le directeur après avis favorable d’un psychiatre. Dans le cas d’un SDRE, la demande est transmise 48 heures avant au préfet. Sauf opposition écrite notifiée 12 heures au plus avant la date prévue, la sortie peut avoir lieu. Dans le cas d’une SDT, le tiers est informé.

En savoir plus sur Le tiers et les soins psychiatriques sans consentement

Droits des personnes soignées SANS leur consentement

Les restrictions à l’exercice des libertés individuelles doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à l’état mental de la personne et à la mise en oeuvre du traitement requis. En toutes circonstances, la dignité de la personne doit être respectée et sa réinsertion recherchée. Avant chaque décision de maintien des soins sans consentement ou de nouvelle forme de prise en charge, la personne est, si son état le permet, informée et invitée à faire valoir ses observations, par tout moyen et de manière appropriée à cet état.

Toute personne faisant l'objet de SSC est informée :

L'avis de la personne sur les modalités des soins doit être recherché et pris en considération dans toute la mesure du possible.

En tout état de cause, elle dispose du droit :

  1. De communiquer avec les autorités (le représentant de l'Etat dans le département ou son représentant, le président du TGI ou son délégué, le procureur de la République du territoire de l'établissement et le maire de la commune ou son représentant)
  2. De saisir la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) et, si elle est hospitalisée, la commission des usagers (CDU) de l'établissement de santé
  3. De prendre conseil d'un médecin ou d'un avocat de son choix
  4. De porter à la connaissance du Contrôleur général des lieux de privation de liberté des faits ou situations susceptibles de relever de sa compétence
  5. D'émettre ou de recevoir des courriers
  6. De consulter le règlement intérieur de l'établissement et de recevoir les explications qui s'y rapportent
  7. D'exercer son droit de vote
  8. De se livrer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix.

Ces droits (sauf 5e, 7e et 8e), peuvent être exercés à leur demande par les parents ou les personnes susceptibles d'agir dans l'intérêt du malade.

En savoir plus sur les droits des patients soignées SANS consentement

Recours

Le JLD peut être saisi à tout moment afin d'ordonner la mainlevée immédiate d'une mesure de soins psychiatriques, quelle qu'en soit la forme.

La saisine peut être faite par :

Le JLD peut également se saisir d'office, à tout moment. Toute personne intéressée peut porter à sa connaissance les informations qu'elle estime utiles sur la situation d'une personne faisant l'objet d'une telle mesure.

Où s'adresser?

En dehors de la commission des usagers (CDU), présente dans chaque établissement de soins, plusieurs ressources existent pour être aidé dans ses démarches.

Consultez la liste des ressources pour mieux connaître et défendre ses droits en psychiatrie

Pour en savoir plus

Rédaction

Nathalie Alamowitch (directrice-adjointe, CH Sainte-Anne), Aude Caria (directrice Psycom) et Sophie Arfeuillère (chargée de mission, Psycom) - Dernière mise à jour décembre 2016

1 Décret n° 2014-897 du 15 août 2014 modifiant la procédure judiciaire de mainlevée et de contrôle des mesures de soins psychiatriques sans consentement www.legifrance.fr