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Dossier patient

le 28 mai 2015

Selon la loi du 4 mars sur les droits des malades, « toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé, détenues par des professionnels et établissements de santé. »

Un dossier est constitué pour chaque patient et contient :

  • des informations communicables au demandeur : il s’agit notamment des résultats d’examen, compte-rendu de consultations, d’interventions, d’explorations ou d’hospitalisations, protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé.
  • des informations non communicables au demandeur :
    • celles qui ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ;
    • celles concernant un tel tiers.

Comment accéder au dossier patient ?

Un patient qui a consulté (à l’hôpital ou en libéral) ou été hospitalisé dans un service (à l’hôpital public ou en clinique) et qui souhaite consulter son dossier ou avoir copie de certaines informations peut :

  • consulter son dossier sur place ;
  • recevoir des photocopies à son domicile ;
  • faire envoyer les photocopies à un médecin dont il a indiqué les coordonnées.

Qui peut faire la demande ?

Le patient, un médecin qu'il a désigné par écrit et, sous certaines conditions, un ayant-droit ou un représentant légal (père, mère ou tuteur).

Comment faire la demande ?

En adressant un courrier au directeur de l’établissement concerné, avec un justificatif d’identité et toutes les informations utiles : séjours ou périodes de prise en charge, services concernés.

Qui répond ?

En général, la Direction de l’établissement répond et informe, au besoin, des éléments à compléter. Puis, un médecin peut :

  • soit proposer par écrit de consulter le dossier dans le service, en présence d’un médecin ou d’une tierce personne ;
  • soit faire envoyer les photocopies du dossier.

Quel délai ?

L’établissement doit permettre d’accéder au dossier dans les 8 jours, si la prise en charge remonte à moins de 5 ans. Si elle remonte à plus de 5 ans, l’accès au dossier doit se faire dans un délai maximum de 2 mois. En cas d'absence de réponse, le patient peut saisir la Commission d’accès aux documents administratifs (CADA).

Les dossiers sont conservés par l'établissement de santé pendant une durée minimale de 20 ans, suivant la réglementation en vigueur. Il ne peut vous être remis que des copies des documents.

Combien cela coûte-t-il ?

La consultation du dossier sur place est gratuite. Les photocopies et les frais d’envoi en recommandé sont en général payants.

Les cas particuliers

Les personnes soignées sans consentement

Les personnes soignées en service de psychiatrie sans leur consentement peuvent avoir un accès direct à leur dossier patient.

Toutefois, la loi précise : « à titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies dans le cadre d’une hospitalisation sans consentement, peut être subordonnée à la présence d’un médecin désigné par le demandeur, en cas de risque d’une gravité particulière.»

Les personnes mineures ou majeures protégées sous tutelle

Le patient mineur peut s’opposer à ce que son dossier patient soit communiqué à son représentant légal. Dans ce cas, ce dernier doit en être avisé. Il peut aussi demander à ce que les informations lui soient transmises par l’intermédiaire d’un médecin de son choix.

Les personnes décédées

Sauf opposition de la part du patient avant son décès, les ayants droit peuvent avoir accès aux informations de santé concernant le défunt, mais seulement si ces informations leur sont nécessaires pour :

  • connaître les causes du décès ;
  • défendre la mémoire du défunt ;
  • faire valoir leurs droits.

Pour en savoir plus, télécharger la brochure du Psycom :

Accès au dossier patient (pdf - 261,71 ko)

Rédaction

Maud Papin (ingénieur qualité), Annie Plançon (chargée des relations avec les usagers), Virginie Monnot (ingénieur qualité) (CH Ste-Anne) et Aude Caria (psychologue, Psycom), Août 2011. Synthèse réalisée par Marc Oeynhausen, à partir de la brochure Psycom L'accès au dossier patient.

Bibliographie utile

Textes de référence :

  • Loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 relative aux droits d’accès aux documents administratifs.
  • Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
  • les professionnels et les établissements de santé.
  • Décret n° 2006-6 du 4 janvier 2006 relatif à l’hébergement des données de santé.

Sources

Brochure Psycom : Accès au dossier patient (pdf - 261,71 ko)