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Quotidien du médecin : Surmortalité des patients psychiatriques, prescription des antidépresseurs inappropriée... la CNAM appelle à agir

le 1 juillet 2018

La Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) appelle les pouvoirs publics à mettre en place des soins somatiques adaptés pour les personnes souffrance de pathologies psychiatriques, dans un chapitre de son rapport sur l'évolution des charges et produits  présenté ce 28 juin.

L'assurance-maladie confirme une surmortalité des patients psychiatriques par rapport à la population générale (multipliée par 2 à 3) ainsi qu'une mortalité prématurée (avant 65 ans) 4 fois supérieure à celle de la population générale chez les personnes souffrant d'un trouble névrotique ou de l'humeur ou d'un trouble psychotique ou addictif. La mortalité prématurée est aussi très élevée chez les personnes avec une déficience mentale ou un trouble psychiatrique ayant débuté dans l'enfance. Elle est doublée chez les personnes sous traitement chronique par psychotrope. 

Pour inverser les courbes, l'assurance-maladie propose de favoriser le développement et le renforcement d'une offre de soins médicaux somatiques spécifique dédiée aux publics atteints de pathologiques psychiatriques lourdes, et d'adapter les campagnes et actions de prévention cardiovasculaire et de dépistage des cancers aux spécificités de ces populations. 

Elle suggère aussi de prendre en compte la gravité des pathologies somatiques des personnes hospitalisées en établissement psychiatrique dans l'affectation de la dotation annuelle de financement (DAF).

L'assurance-maladie pose un regard critique sur les prescriptions de psychotropes. La durée des traitements antidépresseurs est inférieure dans près de la moitié des cas aux six mois recommandés et la consultation de suivi, trop tardive. Aussi suggère-t-elle d'introduire des indicateurs relatifs à cette prescription dans la rémunération sur objectif de santé publique (ROSP) des médecins traitants. 

En outre, la prise en charge médicamenteuse des troubles bipolaires est variable et loin des recommandations qui placent le lithium en première ligne - alors que dans les faits, un antipsychotique de seconde génération est prescrit initialement dans la moitié des cas (48 %) - ce qui interroge eu égard au profil de risque cardiovasculaire important de cette classe -, ou un thymorégulateur conventionnel dans 42 % des cas et une association des deux dans 10 %. Le lithium est prescrit dans moins de 5 % des cas, derrière le valproate (30 %) et la rispéridone (15 %). 

L'assurance-maladie propose de définir avec l'ensemble des acteurs une stratégie pour améliorer la pertinence des prescriptions de psychotropes chez les bipolaires, et réaffirmer la place du lithium. 

Dernier point d'inquiétude : l'augmentation de la consommation de méthylphénidate en France chez les personnes avec un trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). L'assurance-maladie propose la constitution d'une cohorte de personnes TDHA traitées par Ritaline pour évaluer le traitement à long terme.

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