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Troubles bipolaires

Le trouble bipolaire est un trouble de l’humeur (avant intitulé : psychose maniaco-dépressive (PMD)). Il se caractérise par une variation anormale de l’humeur : alternance de périodes d’excitation (manie ou hypomanie) et de dépression, voire de mélancolie profonde, entrecoupées de périodes de stabilité. Le terme « bipolaire » évoque les deux pôles manie et dépression, entre lesquels l’humeur oscille.

Les troubles bipolaires sévères touchent 1 à 2 % de la population, et trois fois plus dans leurs formes moins graves. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), ils comptent parmi les dix maladies les plus coûteuses et invalidantes. Le taux de mortalité des personnes atteintes est 2 à 3 fois plus élevé que celui de la population générale. Le risque suicidaire est important (20 % des patients). Le diagnostic est souvent fait tardivement (8 à 10 ans d’évolution), ce qui aggrave le pronostic. Les troubles peuvent avoir des conséquences importantes sur la vie affective, familiale, professionnelle et sociale.

Classification des troubles psychiques

Il existe plusieurs façons de décrire les troubles psychiques, correspondant à différents courants de l’histoire de la psychiatrie. A l’heure actuelle, deux classifications internationales des diagnostics psychiatriques sont utilisées :

Elles proposent une description clinique de syndromes (ensemble de symptômes) mais ne tiennent pas compte de l’origine des symptômes, ni de la personnalité qui les accompagne.

Troubles bipolaires

Entre 5 à 10 % des personnes ayant des épisodes dépressifs caractérisés peuvent également connaître des épisodes maniaques. Pour qu’un diagnostic de trouble bipolaire soit posé, il faut qu’il y ait eu au moins un épisode dépressif caractérisé et un épisode maniaque ou hypomaniaque. Plus de 90 % des personnes ayant connu un épisode maniaque présenteront d’autres épisodes de troubles de l’humeur.

Épisode dépressif (CIM-10)

Symptômes de l’épisode dépressif :

Épisode hypomaniaque ou maniaque

Période d’au moins 4 jours consécutifs, où la personne est expansive ou irritable, très différente de son fonctionnement habituel et présente au moins 3 des symptômes suivants :

Les modifications de l’humeur et du fonctionnement habituels sont évidentes pour l’entourage. Elles peuvent perturber les activités quotidiennes, mais sans gêner le fonctionnement professionnel ou social et sans nécessiter une hospitalisation. Les périodes séparant épisodes dépressifs et maniaques raccourcissent avec les années allant parfois vers une absence de période de rémission.

Dans certains cas, symptômes dépressifs et maniaques apparaissent en même temps, ou alternent très rapidement. Les activités professionnelles et sociales ou les relations interpersonnelles sont perturbées. Une hospitalisation est parfois nécessaire pour éviter des effets dommageables pour la personne ou pour autrui.

Évolution

Plusieurs facteurs peuvent favoriser l’évolution d’un trouble unipolaire en trouble bipolaire. Un trouble dépressif sévère avec des caractéristiques psychotiques ou mélancoliques, des épisodes dépressifs caractérisés (EDC) récurrents, l’hypersomnie et le ralentissement psychomoteur.

Les troubles bipolaires ont tendance à se développer à la suite de troubles dépressifs aigus, chez des personnes jeunes (avant 25 ans) n’ayant pas de troubles avant l’adolescence.

Il y a un risque de trouble bipolaire plus important quand un EDC apparaît après un accouchement.

L’hypomanie d’origine pharmacologique et des antécédents familiaux de trouble bipolaire sont aussi des variables prédictives d’une bipolarité.

Trouble bipolaire et risque suicidaire

C’est la pathologie psychiatrique associée au plus fort risque de décès par suicide. On estime que 20 % des personnes ayant un trouble bipolaire décèdent par suicide. S’ajoute la mortalité liée aux maladies somatiques (alcoolisme, addictions, mauvaise hygiène de vie, diabète…). Une personne bipolaire non traitée aurait une espérance de vie inférieure de 20 ans à celle de la population générale.

15 à 20 % des personnes souffrant d’EDC commettent un suicide1. Le taux annuel de suicide est 4 fois plus élevé chez les personnes souffrant de trouble dépressif que chez celles atteintes d’un autre trouble psychique, et 30 fois plus élevé que dans la population générale.

Il est important de savoir que :

  • Les personnes suicidaires ne veulent pas nécessairement mourir, mais souhaitent avant tout mettre fin à une souffrance devenue insupportable.
  • La majorité des personnes ayant des idées de suicide ne feront pas de tentative.

Les facteurs de risque suicidaire sont :

La présence d’idées suicidaires doit a priori être considérée comme un facteur de risque. Les hommes, les personnes ayant des antécédents familiaux de suicide et les personnes âgées ont aussi un plus grand risque suicidaire.

Origine des troubles bipolaires

On situe l’origine de la dépression dans des expériences infantiles de perte, de souffrance et d’échec. Il existe une vulnérabilité génétique : une personne dont le parent de premier degré est atteint a 10 fois plus de risque de développer un trouble bipolaire.
Les événements de vie (divorce, séparation, problèmes professionnels ou financiers…) et les stress répétés (surmenage, manque de sommeil, perturbation des rythmes sociaux et biologiques), sont des facteurs précipitants. Mais leurs effets dépendent aussi de facteurs complexes, psychologiques et biologiques.

Le modèle théorique actuel pour expliquer les troubles bipolaires est biopsychosocial : interactions complexes entre vulnérabilité génétique, modifications des systèmes de régulation du stress sous des influences environnementales diverses.

Le retard au diagnostic augmente le risque de suicide et celui d’évolution vers des cycles rapides (plus de 4 épisodes dans l’année, plus difficiles à traiter) Ce retard peut augmenter la durée des épisodes et les risques de complications (dépenses excessives, dettes, troubles du comportement, conséquences des abus de substances associées).

Prendre en charge les troubles bipolaires2

La prise en charge thérapeutique doit être adaptée à chaque personne en fonction du contexte clinique, biologique et social. L’objectif est de diminuer les symptômes, les troubles comportementaux et le risque suicidaire, mais aussi de protéger la personne, son entourage et ses biens.

À long terme, le traitement vise à :

La prise en charge est pluridisciplinaire, coordonnée par le médecin traitant entre : services de psychiatrie publique ou privée, services sociaux, médico-sociaux (ex. Service d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) et Service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH)), éducatifs, juridiques et médecine du travail. Les groupes d’entraide mutuelle (GEM) et les associations d’usagers et de proches peuvent être d’une grande aide).

Dans la grande majorité des cas le traitement est ambulatoire et nécessite la collaboration du patient et de son entourage. Il faut informer le patient – et si possible ses proches - de la meilleure stratégie thérapeutique envisagée, du délai d’action et des principaux effets secondaires des traitements médicamenteux. Une prise en charge ambulatoire dans un centre d’accueil à temps partiel, un hôpital de jour ou un atelier thérapeutique peut parfois être utile.

Dans certaines dépressions sévères à risque suicidaire important ou lorsqu’un bilan somatique complet s’impose, une hospitalisation – parfois sans consentement – peut être décidée.

Dans tous les cas le patient doit être informé de la raison médicale et être associé aux décisions.

Traitement médicamenteux3

en traitement de première intention un thymo-régulateur (lithium, divalproate de sodium ou valpromide (Depamide®)), ou certains neuroleptiques dits atypiques (olanzapine (Zyprexa®), rispéridone (Risperidal ®), aripiprazole (Abilify®)).

psychothérapie recommandée en première intention. Il n’est pas recommandé de traiter par antidépresseurs un épisode dépressif léger.

des médicaments peuvent être prescrits en complément ou en préalable à la psychothérapie.

antidépresseurs, associations antidépresseur et psychothérapie, associations antidépresseur et autre psychotrope, hospitalisation selon les cas.

Les précautions à prendre4

Il faut éviter de prescrire des antidépresseurs en monothérapie en raison du risque de « virage de l’humeur » (passage rapide d’une humeur dépressive à une humeur maniaque). L’association d’un antidépresseur, surtout sérotoninergique, et d’un régulateur de l’humeur est souvent préconisée.

Dans le trouble bipolaire, la prévention de nouveaux épisodes est réalisée en première intention par un traitement thymo-régulateur, et non par un antidépresseur seul5.

Un traitement autre que thymo-régulateur seul est souvent utilisé dans le trouble bipolaire. Ces traitements nécessitent une surveillance médicale stricte, le respect des contre-indications et précautions d’emploi6. Il en est ainsi de la lamotrigine, l’olanzapine (Zyprexa®), l’aripiprazole (Abilify®), la carbamazépine (Tegretol®) et de l’utilisation hors autorisation de mise sur le Marché (AMM) de certains neuroleptiques conventionnels : rispéridone (Risperidal®), gabapentine, topiramate, oxycarbazépine, amisulpride (Solian®) et clozapine (Leponex®).

Durée du traitement médicamenteux

Après un premier épisode de trouble bipolaire le traitement doit être maintenu au moins 2 années. Si le risque de rechutes est très élevé (sévérité de l’épisode, comorbidité alcoolique, abus de substances, trouble de la personnalité associé) le traitement doit être maintenu au moins 5 années.

L’interruption d’un traitement médicamenteux doit TOUJOURS être lentement progressive.

Cas particuliers

Psychothérapies

La psychothérapie de soutien est indispensable dans tous les cas (par le médecin traitant, le psychiatre ou un psychologue clinicien). Elle améliore l’observance du traitement, la compréhension du trouble, l’identification précoce des signes de rechute éventuelle, et aide à surmonter les symptômes résiduels.

Les principales psychothérapies sont psychodynamiques, cognitivo-comportementales, ou familiales, systémiques ou non.

Le choix de la psychothérapie la plus adaptée dépend de l’indication médicale, des attentes et souhaits du patient et de la faisabilité de la technique.

Éducation thérapeutique (ET)

L’ET aide le patient à connaitre sa maladie, prévenir les rechutes et les complications évitables. Ces programmes proposent une information adaptée à chaque patient, améliorent l’alliance thérapeutique et développent des capacités d’auto-surveillance et de meilleures aptitudes à la gestion des facteurs de stress.

Entraide

Les associations d’usagers, les groupes de paroles, et les Groupes d’entraide mutuelle (GEM) apportent information entraide et soutien.

Autres traitements

L’électroconvulsivothérapie (électrochocs) correspond à des indications très précises, en dernier recours après échec de tous les autres traitements. Elle nécessite « une évaluation documentée des risques et du bénéfice potentiel du traitement » (HAS ).

Où s'adresser ?

Ecoute téléphonique (7j/7 & 24h/24)

Poser des questions, s’informer, trouver des adresses, demander de l’aide, de manière confidentielle et anonyme.

Pour en savoir plus

Rédaction

Pr Julien-Daniel Guelfi (psychiatre - CH Sainte-Anne) et Aude Caria (directrice Psycom) - Dernière mise à jour décembre 2016.

(1) OMS, 2001

(2) Guide ALD, troubles bipolaires, Haute Autorité de santé - Mai 2009

(3) Haute autorité de santé (HAS) et Agence nationale du médicament (ANSM).

(4) Petit manuel de pharmacovigilance. Prescrire, 2014.

(5) ANMS 2006, www.anms.sante.fr

(6) Brochure Psycom-Prescrire : Prendre un médicament neuroleptique. PROCHAINEMENT